입퇴원확인서를 쓰려고하는데요

밑에 나와잇는 주사등등 어떻게 쓰는거며,

보험자가부담한건 얼마나 쓰고

하나도 모르겟어요 ㅠ

알려주세요
[별지 제6호서식]

□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서․영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료


. . .부터 . . .까지
□야간 □공휴일
진 료 과 목
질병군(DRG)번호
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련번호)





항 목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필

수

항

목
진 찰 료


진료비총액④
(①+②+③)

입 원 료


식 대


환자부담총액⑤
(①+③)

투약및조제료


주 사 료


이미납부한금액⑥

마 취 료


처치및수술료


수납금액⑦
(⑤-⑥)

검 사 료


영상진단 및 방사선치료료



* 요양기관 임의활용공간













치료재료대


전액본인부담

―
선
택
항
목
재활및물리치료료


정신요법료


CT진단료


MRI 진단료


초음파진단료


보철․교정료


수 혈 료


선택진료료











계


본인부담금①

―
보험자부담금②

―
사업자등록번호

상 호

사업장소재지

성 명
󰃡
년 월 일
※ 이 계산서․영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
※ 이 계산서․영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
문서서식포탈비즈폼
150㎜×200㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)